女警產女血崩亡 伊院認未能及時察覺早期休克徵狀

一名年僅26歲、駐守青山分區姓葉的女警今年10月在37周產檢時，因蛋白尿、高血壓需即時在伊利沙伯醫院催生，但併發彌散性血管內凝血併發症致大出血，最終致多重器官衰竭，留院4日不治，遺下丈夫與初生女嬰。伊院今日公布調查報告指，病人產後大量出血源於病人子宮收縮乏力，而子宮內殘留的妊娠組織令情況加劇，導致出現嚴重的「彌散性血管內凝血併發症」，但醫護人員未能及時察覺死者因產後出血引致早期休克徵狀。伊院再次向家屬致以深切慰問，並提供所需協助。

伊院指，懷孕37周的產婦今年10月6日早上進行定期產檢時，發現她患有妊娠毒血症，出現蛋白尿和高血壓的情況，安排她入院催生，並於同日晚上7時許產下女嬰，但產婦於生產後不久出現血流量增多，經診斷為子宮收縮乏力，即時進行緊急治療，又初步認為胎盤組織完整，及後進行超聲波檢查亦無發現體內遺留任何妊娠組織；產婦於同日晚上約10時情況轉差，出現「彌散性血管內凝血併發症」，流血不止，需要切除子宮，最終因多個器官衰竭，於10月9日上午11時不幸離世。其後病理學報告顯示，發現有少量胎盤組織在病人的子宮內。

院方成立調查委員會調查事件，並於今日公布結果指，病人產後大量出血源於病人子宮收縮乏力，而子宮內殘留的妊娠組織令情況加劇，導致出現嚴重的「彌散性血管內凝血併發症」；又由於各種止血治療方案曾令病人初期的情況有所改善，令醫護人員誤以為產後出血情況受控，以致未能及時察覺病人因產後出血引致早期休克徵狀。

調查又指，醫護人員檢查產後胎盤時初步認為胎盤組織完整，以致於診斷作出處理方案時，集中處理子宮收縮乏力的情況。

委員會建議院方應檢視處理產後出血的相關指引，包括為病人放置止血球囊後，需適時為病人進行評估；如初期治療效果不理想，必須及時提升治療級別；並應加強員工對及早察覺產後出血症狀及相關治療的培訓等。伊院接納報告建議，會為醫護人員安排有關處理緊急處理產後出血的模擬訓練，以提升人員對處理產後出血的應變能力及增加產科處理急症的人手。